Que couvre Medicare pour une double mastectomie?

Contenu

• Quelles parties de Medicare couvrent la mastectomie?
• Visites chez le médecin et soins ambulatoires
• Chirurgie et soins aux patients hospitalisés
• Reconstruction
• Médicaments
• Mastectomie prophylactique et tests génétiques
• Quelles sont les règles de couverture et les détails?
• À quels frais remboursables puis-je m'attendre?
• Medicare Part A
• Medicare Part B
• Medicare Part C
• Medicare Part D
• Plus d'informations sur le cancer du sein et la mastectomie
• Mise en scène
• Options chirurgicales
• Le plat à emporter

• Une mastectomie est une intervention chirurgicale majeure où un ou les deux seins sont retirés. Il s'agit d'une procédure qui nécessite une planification et une restauration approfondies.
• Medicare Part A devrait couvrir vos frais d'hospitalisation, tandis que Medicare Part B couvre tous les autres services ambulatoires connexes.
• Medicare Part B couvrira également les prothèses et autres coûts liés à la mastectomie.

Aux États-Unis, plus de 100 000 femmes subissent chaque année une mastectomie. Bien que la mastectomie soit l'un des principaux moyens de traiter le cancer du sein, toutes les personnes qui subissent cette chirurgie n'ont pas un diagnostic de cancer. Il existe plusieurs types de mastectomies, y compris les mastectomies simples, où un sein est retiré, et les mastectomies doubles, où les deux seins sont retirés.

Généralement, Medicare couvrira la plupart des traitements nécessaires après avoir reçu un diagnostic de cancer, y compris une mastectomie. Cependant, certaines mastectomies ne sont pas admissibles à la couverture Medicare si elles ne sont pas jugées médicalement nécessaires pour la situation.

Lisez la suite pour en savoir plus sur le moment où Medicare couvrira une mastectomie et quand elle ne le sera pas.

Quelles parties de Medicare couvrent la mastectomie?

Medicare couvre généralement la plupart des traitements contre le cancer. Si vous avez besoin d'une mastectomie pour traiter le cancer du sein, vous serez couvert par vos prestations Medicare, avec certains frais remboursables. Différentes parties de Medicare paient pour différents services en fonction de ce qui est impliqué dans votre chirurgie particulière.

Visites chez le médecin et soins ambulatoires

Medicare Part B est la partie de Medicare qui couvre les procédures ambulatoires, les visites chez le médecin et les services médicaux. Cette partie du programme couvrira toutes les visites d'un médecin liées à votre mastectomie et vos soins contre le cancer, ainsi que la chirurgie ambulatoire.

Chirurgie et soins aux patients hospitalisés

Medicare Part A est la partie de Medicare qui couvre les services hospitaliers hospitaliers. Cette partie du programme paiera votre chirurgie de mastectomie et les soins hospitaliers connexes.

Reconstruction

Medicare Part A couvrira les prothèses implantées chirurgicalement après votre mastectomie, si vous choisissez de subir une reconstruction. Medicare Part B couvrira les prothèses externes après votre mastectomie, ainsi que les soutiens-gorge spéciaux post-opératoires dont vous aurez besoin.

Si vous avez Medicare Part C, un plan Medicare Advantage, votre couverture pour les parties A et B est la même. Cependant, vous pouvez bénéficier d'une couverture supplémentaire pour les médicaments sur ordonnance et d'autres avantages supplémentaires, en fonction du plan spécifique que vous avez choisi.

Médicaments

Les médicaments administrés pendant votre admission en tant que patient hospitalisé sont couverts par Medicare, partie A. Certains médicaments de chimiothérapie orale sont inclus dans la partie B lorsqu'ils sont administrés en ambulatoire.

Si d'autres médicaments sont prescrits en rapport avec votre mastectomie, vous devrez avoir un plan Medicare Part D ou un plan Medicare Advantage avec une couverture d'ordonnance. Sinon, vous devrez peut-être payer de leur poche.

Si vous avez un plan Medicare Part D, les médicaments contre les nausées, la douleur ou d'autres problèmes après la chirurgie doivent être couverts. Les montants exacts couverts et les coûts de votre plan de la partie D dépendront de votre fournisseur et de votre emplacement.

Mastectomie prophylactique et tests génétiques

La couverture par Medicare des mastectomies électives est plus difficile à naviguer que celles du traitement du cancer. La couverture d'une mastectomie prophylactique (préventive) n'est pas garantie par Medicare. Cependant, il peut être couvert par le programme Medicaid de votre état.

La chirurgie pour des raisons esthétiques n'est pas couverte par Medicare.

Vous voudrez peut-être une mastectomie si vous êtes à risque élevé de développer un cancer du sein en raison d'une mutation génétique ou d'antécédents familiaux. Si Medicare refuse la couverture dans cette situation, vous pouvez demander à votre médecin de vous fournir plus d'informations et de documents écrits à l'appui de votre demande.

Les tests génétiques ne sont généralement pas couverts par Medicare, mais les tests de mutations génétiques courantes qui conduisent au cancer du sein - BRCA1 et BRCA2 - sont une exception. Medicare couvrira BRCA test si vous avez des antécédents personnels de cancer du sein et que vous répondez à un ou plusieurs des critères suivants:

• on vous a diagnostiqué un cancer du sein avant 45 ans, avec ou sans antécédents familiaux
• vous avez été diagnostiqué avant l'âge de 50 ans ou avez deux cancers primitifs du sein et vous avez des proches parents de sang qui ont eu un diagnostic similaire
• vous avez eu deux cancers primitifs du sein lors de votre premier diagnostic de cancer du sein avant l'âge de 50 ans
• vous avez un diagnostic de cancer du sein à tout âge et avez au moins deux parents de sang proche avec certains autres cancers
• vous avez un proche parent qui a reçu un diagnostic de cancer du sein
• vous avez eu un cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou un cancer péritonéal primaire
• vous appartenez à un groupe ethnique à haut risque, comme le fait d'être d'origine juive ashkénaze, même si vous n'avez pas d'autres antécédents familiaux
• vous avez un membre de votre famille proche avec un BRCA1 ou BRCA2 mutation

Les tests génétiques doivent être effectués par un fournisseur et un établissement qui acceptent Medicare. Des études ont montré que les mastectomies prophylactiques peuvent réduire le risque de développer un cancer du sein de plus de 90% chez les femmes BRCA1 ou BRCA2 mutation génique.

Quelles sont les règles de couverture et les détails?

Pour vous assurer que Medicare couvrira votre mastectomie, vous devez prendre les mesures suivantes:

• Demandez à votre médecin de fournir un ordre écrit indiquant que vous avez une raison médicale pour une mastectomie.
• Assurez-vous que le libellé dans l'ordre correspond aux codes du système de classification internationale des maladies (CIM).
• Vérifiez que votre médecin et l'établissement médical où vous prévoyez de subir une intervention chirurgicale participent à Medicare.
• Pour une mastectomie prophylactique, demandez à votre médecin de fournir des informations à l'appui d'un niveau élevé de risque et de nécessité médicale.

L'assurance-maladie doit couvrir à la fois les prothèses mammaires implantées à l'intérieur et les prothèses externes. Il s'agit notamment des implants chirurgicaux, des formes extérieures et des vêtements de soutien comme les soutiens-gorge de mastectomie et les camisoles. Pour vérifier la couverture d'articles spécifiques, visitez le site Web de Medicare.

À quels frais remboursables puis-je m'attendre?

Pour les deux parties Medicare A et B, vous serez responsable de chacune de ces franchises, ainsi que des coûts de coassurance et de quote-part associés à votre mastectomie. Avec la partie B, vous payez 20% du montant approuvé par Medicare pour les visites chez le médecin et les prothèses externes, une fois que vous avez atteint la franchise de la partie B.

Si vous avez un plan de supplément Medicare, également appelé Medigap, il peut être utilisé pour aider à couvrir la plupart des frais remboursables de votre mastectomie.

Medicare Part A

En 2020, un certain nombre de frais remboursables pourraient être associés à Medicare Part A, selon la durée de vos soins.

Vous paierez une franchise de 1 408 $ pour chaque période de prestations. Une période de prestations est liée à une hospitalisation, vous devez donc respecter votre franchise de la chirurgie de mastectomie seule. Il n'y a pas de limite au nombre de périodes de prestations qui vous sont accordées chaque année ou au cours de votre vie. Votre part des menues dépenses augmente à mesure que vous prolongez votre période de prestations.

Voici la répartition des coûts à prévoir au cours d'une seule période de prestations:

• 60 premiers jours. Il n'y a pas de frais supplémentaires à payer une fois la franchise acquittée.
• Jours 61 à 90. Vous paierez 352 $ par jour en débours.
• Jour 91 et au-delà. Le coût quotidien de la coassurance s'élève à 704 $ par jour jusqu'à 60 jours au cours de votre vie.
• Après la durée de vie, la réserve s'épuise Vous devrez payer 100% de ces frais.

Medicare Part B

Pour la partie B, vous paierez une prime mensuelle en fonction de votre revenu, ainsi que des menues dépenses. La liste suivante est un aperçu des coûts avec Medicare Part B:

• En 2020, la franchise annuelle pour l'assurance-maladie est de 198 $.
• Une fois la franchise acquittée, vous paierez 20% du coût approuvé par Medicare des articles et services couverts.
• Il n'y a pas de maximum annuel pour Medicare Part B.

Medicare Part C

Pour la partie C, vos coûts dépendront du plan que vous choisissez. Medicare Part C est un régime d'assurance privé qui combine tous les aspects des parties A et B de Medicare, et parfois une couverture de médicaments sur ordonnance.

Pour tous les plans Medicare Part C, la limite annuelle de 6 700 $. Votre prime mensuelle, votre franchise, vos copaiements et votre coassurance sont tous pris en compte dans ce maximum.

Medicare Part D

Medicare Part D est le plan de médicaments sur ordonnance de Medicare. Les coûts de ce plan dépendent également du plan et du fournisseur que vous choisissez, ainsi que de votre emplacement.

Alors que Medicare définit des orientations pour les assureurs privés qui proposent ces produits, les prix et les offres peuvent varier. Vous pouvez vous attendre à payer une prime mensuelle, une franchise annuelle et des copaiements pour les médicaments sur ordonnance en fonction du régime de médicaments de chaque régime.

La franchise annuelle maximale pour les régimes de la partie D en 2020 est de 435 $. Les copaiements varient en fonction du montant que vous dépensez dans une année. Il existe également un écart de couverture qui peut affecter le montant que vous payez pour vos ordonnances. Finalement, vous atteindrez le seuil de couverture catastrophique. Une fois que vous l'avez fait, vous ne paierez que des coûts minimes pour vos ordonnances pour le reste de l'année.

Plus d'informations sur le cancer du sein et la mastectomie

Il existe plusieurs types de cancer du sein et il peut toucher les hommes comme les femmes. Voici quelques statistiques récentes sur la prévalence du cancer du sein:

• Aux États-Unis, environ 12% (ou 1 sur 8) des femmes développeront un cancer du sein invasif au cours de leur vie.
• Aux États-Unis, environ 1 homme sur 883 développera un cancer du sein invasif au cours de sa vie.
• Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes aux États-Unis, après le cancer de la peau, représentant environ 30% des nouveaux diagnostics de cancer.
• Environ 15% des femmes qui développent un cancer du sein ont un membre de la famille qui a également été diagnostiqué avec la condition.
• De 5 à 10% des cas de cancer du sein sont liés à BRCA1 et BRCA2 mutations génétiques.
• Environ 85% des cancers du sein surviennent chez des femmes qui n'ont pas d'antécédents familiaux ou de mutations héréditaires.

Aux États-Unis, les taux de mastectomie sont passés de 12% en 1998 à 36% en 2011, tandis que les taux de cancer sont restés assez stables. Une amélioration des options de surveillance et de traitement a été attribuée à une amélioration des taux de cancer.

Mise en scène

La façon dont votre cancer est traité peut dépendre de votre type de cancer. La chirurgie est généralement la première étape de la prise en charge du cancer du sein et peut être utile pour la stadification (identification de la taille et de la propagation du cancer du sein).

La stadification est un facteur important pour décider du meilleur traitement chirurgical et de suivi du cancer du sein. Au cours des biopsies initiales et des études microscopiques, un médecin peut déterminer si votre cancer est invasif ou non invasif. Les cancers invasifs nécessitent généralement une intervention chirurgicale, mais seuls certains cancers du sein non invasifs nécessitent une intervention chirurgicale.

Si vous avez un type de cancer du sein qui nécessite une intervention chirurgicale, la première étape est l'ablation de la tumeur. Ensuite, vous pourriez recevoir des traitements systémiques et subir des chirurgies supplémentaires.

Options chirurgicales

Il existe deux principaux types de chirurgie pour traiter le cancer du sein:

1. Mastectomie, qui est l'ablation de tout le sein
2. Chirurgie conservatrice du sein, ou une tumorectomie, qui supprime uniquement la zone cancéreuse du sein ainsi qu'une petite quantité de tissu autour d'elle

La thérapie conservatrice du sein (BCT) nécessite généralement également une radiothérapie. La plupart des femmes atteintes d'un cancer du sein à un stade précoce peuvent poursuivre une BCT plutôt qu'une mastectomie complète.

Une mastectomie peut être nécessaire en raison du stade du cancer, de la taille ou de la forme du sein ou de la tumeur, de vos préférences personnelles ou à titre préventif si vous êtes à risque élevé en raison d'une mutation génétique. Il existe plusieurs types de mastectomies, notamment:

• Mastectomie simple. Le sein entier est retiré mais les ganglions lymphatiques axillaires sont laissés en place. Une biopsie du ganglion lymphatique est réalisée pour s'assurer que le cancer ne s'est pas propagé.

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  Le plat à emporter

  • Lorsqu'il s'agit d'avoir une mastectomie pour le traitement du cancer ou d'autres besoins médicaux, Medicare couvrira la plupart des coûts associés à la procédure.
  • Vous serez responsable de votre part des coûts en vertu des règles Medicare normales pour les parties A, B, C et D.
  • La couverture de la mastectomie prophylactique n'est pas garantie. Travaillez avec votre médecin pour vous assurer que la documentation souligne votre niveau de risque.
  • Les mastectomies pour des raisons esthétiques ne seront pas couvertes s'il n'y a pas de besoin médical.