Medicare et médicaments sur ordonnance: qu'est-ce qui est couvert?

Contenu

• Quelles sont les conditions d'admissibilité à la couverture de prescription Medicare?
• Quels plans d'assurance-maladie couvrent les ordonnances?
• Quels médicaments sont couverts par Medicare?
• Votre médicament est-il couvert?
• Quels sont les frais remboursables pour les ordonnances si vous avez Medicare?
• Trouver de l'aide pour choisir un régime d'assurance-maladie Medicare
• L'essentiel

Medicare est un programme fédéral d'assurance maladie qui couvre actuellement environ 60 millions d'Américains.

Les quatre principales parties de Medicare (A, B, C, D) offrent toutes un type de couverture de médicaments sur ordonnance. Medicare Part D offre la couverture la plus étendue des médicaments ambulatoires sur ordonnance.

Les coûts varient selon le plan que vous choisissez et vos antécédents de travail et de revenu. Si vous avez droit à Medicare, vous avez droit à une couverture d'ordonnance dans les différentes parties.

Lisez la suite pour en savoir plus sur les différentes façons dont vos médicaments sur ordonnance peuvent être couverts par Medicare.

Quelles sont les conditions d'admissibilité à la couverture de prescription Medicare?

Vous êtes éligible à Medicare si vous êtes un citoyen américain ou un résident légal et:

• avez 65 ans ou plus
• ont moins de 65 ans et ont reçu des prestations d'invalidité de la sécurité sociale depuis au moins 2 ans
• avez une insuffisance rénale terminale
• avez la maladie de Lou Gehrig (SLA)

Si vous remplissez les conditions d'éligibilité de Medicare, vous devenez automatiquement éligible à la couverture de prescription. Actuellement, environ 72% des Américains bénéficient d'une couverture de médicaments sur ordonnance par le biais de Medicare Part D.

Il existe des centaines de plans de santé Medicare dans la plupart des États, et il peut être difficile de trouver la meilleure option. Même si trouver la bonne couverture peut économiser beaucoup, seulement environ un tiers des Américains cherchent à obtenir la meilleure couverture et le meilleur coût.

Le bon plan pour vous dépend des médicaments que vous prenez, de ce que vous voulez payer pour les menues dépenses, y compris les copaiements et les franchises, et des plans disponibles dans votre région.

Quels plans d'assurance-maladie couvrent les ordonnances?

Medicare se compose de quatre parties principales, et chacune offre un certain niveau de couverture d'ordonnance en fonction des exigences du plan individuel.

• Partie A. Ce plan couvre les séjours à l'hôpital, y compris les médicaments, les soins palliatifs et les soins infirmiers qualifiés après un séjour à l'hôpital de 3 jours. La partie A peut également couvrir certains frais de santé à domicile, y compris les médicaments.
• Partie B. Ce plan couvre les visites chez le médecin, certains vaccins, les médicaments administrés dans un établissement de santé ou chez le médecin (comme les injections) et certains médicaments contre le cancer de la bouche.
• Partie C. Également connu sous le nom de Medicare Advantage (MA), ces plans couvrent les coûts de prescription par le biais de HMO privé, PPO, frais privés pour le service (PFFS) et choix de plans de besoins spéciaux (SNP). Les plans MA couvrent les coûts des parties A et B, mais les frais de soins palliatifs sont couverts par l'assurance-maladie d'origine. La plupart des régimes MA offrent une couverture de médicaments sur ordonnance (partie D). Si le plan n'offre pas de couverture pour les médicaments sur ordonnance, vous devez avoir une couverture distincte pour les médicaments de la partie D ou payer une pénalité.
• Partie D. Environ 43 millions d'Américains ont une couverture de la partie D pour les médicaments sur ordonnance ambulatoires. Les régimes de la partie D couvrent la plupart des médicaments sur ordonnance autres que ceux couverts par la partie A ou la partie B.

Quels médicaments sont couverts par Medicare?

Chaque plan Medicare Part D a une liste de médicaments couverts, également appelé formulaire. Medicare exige que tous les plans couvrent au moins deux médicaments des classes de médicaments les plus prescrits.

De plus, chaque plan doit également couvrir tous les médicaments de ces catégories:

• antipsychotiques
• VIH et SIDA
• antidépresseurs
• anticonvulsivants
• anticancéreux
• immunosuppresseurs

La plupart des plans offrent des options de marque et génériques avec des copays différents pour chaque type. Chaque plan comporte également des niveaux ou des niveaux auxquels appartiennent différentes classes de médicaments. Plus le niveau est bas, moins le médicament est cher. Le niveau 1 est généralement des médicaments génériques bon marché.

Les médicaments spécialisés ou uniques se situent au niveau le plus élevé et nécessitent souvent une autorisation préalable et des frais remboursables plus élevés.

Si votre médicament n'est pas couvert par votre plan et que votre médecin estime que vous devez le prendre, il peut demander une exception pour le couvrir avec des informations à l'appui. Chaque demande d'exception est examinée individuellement.

Votre médicament est-il couvert?

Medicare dispose d'un outil qui vous permet de comparer les plans et les coûts. L'outil vous permet de découvrir les plans de la partie D disponibles, la partie D avec Medigap et les plans Medicare Advantage ou Partie C.

Vous entrez:

• ton code postal
• vos médicaments
• où vous préférez remplir vos médicaments (vente au détail, vente par correspondance, autres).

L'outil de ressources répertorie ensuite les plans dans votre région avec les coûts. Gardez à l'esprit que le premier plan répertorié n'est peut-être pas la meilleure option pour vous. Évaluez toutes les options avant de faire votre choix.

Vous pouvez trier les plans par:

• prime mensuelle la plus basse (c'est la valeur par défaut qui apparaîtra)
• franchise annuelle la plus basse
• médicament le plus bas et coût le plus élevé

Quels sont les frais remboursables pour les ordonnances si vous avez Medicare?

En général, les frais remboursables varient en fonction:

• où vous vivez
• le plan que vous choisissez
• les médicaments que vous prenez

Les plans décident combien vous paierez sur une base annuelle pour les frais remboursables comme:

• Copays: Ce sont des montants fixes que vous devez payer pour les ordonnances, les visites chez le médecin ou d'autres services comme votre part des coûts.
• Franchises: Ce sont des montants fixes que vous devez payer au fournisseur de services pour des médicaments ou d'autres services de santé avant que Medicare ne commence à payer.
• Coassurance: Il s'agit généralement d'un pourcentage que vous payez en tant que part des coûts après les franchises. Ceci est plus élevé pour les médicaments de spécialité à des niveaux supérieurs.
• Prime: Il s'agit d'un montant fixe que vous payez mensuellement à votre assureur.

Lors de la sélection d'un plan Medicare (Medicare original ou Medicare Advantage), tenez compte des questions suivantes:

• Quels médicaments prenez-vous et sont-ils couverts?
• Quels seraient vos primes et autres frais remboursables?
• Votre médecin et votre pharmacie sont-ils sur le plan?
• Si vous vivez dans plus d'un endroit au cours de l'année, le plan est-il couvert?
• Avez-vous besoin de références pour voir des spécialistes?
• Avez-vous besoin d'une couverture supplémentaire ou d'une aide pour les frais remboursables (Medigap)?
• Voulez-vous des services bonus, tels que dentaire, vision, etc.?

Trouver de l'aide pour choisir un régime d'assurance-maladie Medicare

Vous pouvez trouver de l'aide pour choisir et souscrire à un plan Medicare en:

• appeler le 1-800-MEDICARE ou visiter Medicare.gov
• appeler la Social Security Administration au 800-772-1213 ou visiter leur site Web
• contacter le programme d'assistance de votre assurance maladie (SHIP)

L'essentiel

L'assurance-maladie comprend plusieurs parties, et elles couvrent toutes différentes catégories de médicaments sur ordonnance en fonction de certains critères. La partie D a la plus large couverture de prescription en ambulatoire.

La plupart des États ont beaucoup de plans à choisir selon l'endroit où vous vivez. Les coûts varient en fonction de vos besoins spécifiques en matière de couverture et de facteurs individuels comme vos antécédents de revenu.

Il est important de vous assurer que le plan que vous choisissez correspond à vos besoins en matière de soins de santé, car vous ne pouvez pas changer de plan pendant 1 an.

Avant de faire un choix final, visitez le Medicare.gov ou appelez le fournisseur d'assurance pour obtenir plus de détails sur la couverture des médicaments.