Couverture Medicare Part D: Mes médicaments sont-ils couverts?

Contenu

• Qu'est-ce que Medicare Part D?
• Quels médicaments sont couverts par Medicare Part D?
• Quel est le système de niveaux pour Medicare Part D?
• Pouvez-vous faire appel si votre médicament n'est pas couvert?
• Medicare Part D couvre-t-il les médicaments génériques?
• Combien coûte Medicare Part D?
• Déductible
• Les primes
• Copays
• Coassurance
• Trou de Donut
• Où vous vivez
• Les médicaments que vous prenez
• Votre revenu
• Qui est admissible à Medicare Part D?
• Aide au paiement de vos médicaments sur ordonnance
• L'essentiel

Medicare Part D est un programme de médicaments sur ordonnance offert par des régimes d'assurance privés. Les plans Medicare Advantage (partie C) offrent également une couverture médicamenteuse.

Selon la Kaiser Family Foundation, 70 pour cent ou environ 45 millions de bénéficiaires éligibles de Medicare sont inscrits dans les plans de la partie D. La majorité des personnes inscrites aux plans de la partie D, 58%, choisissent des plans autonomes.

En 2020, seulement cinq plans offriront une couverture à 88% des inscrits à la partie D. Chaque plan privé offrant la partie D doit être approuvé par Medicare.

Lisez la suite pour découvrir ce qu'est l'assurance-maladie Partie D, ce qu'elle couvre et comment savoir ce que vous paierez en 2020.

Qu'est-ce que Medicare Part D?

L'assurance-maladie comprend plusieurs parties, chacune offrant des avantages différents pour aider à payer les coûts liés aux soins de santé, y compris les médicaments sur ordonnance. Bien que les parties A et B de l'assurance-maladie offrent toutes deux une couverture pour les médicaments sur ordonnance, elles ne couvrent pas les médicaments que vous prenez à la maison.

La partie D fournit la couverture de médicaments sur ordonnance la plus complète pour les besoins ambulatoires. La partie D couvre les médicaments que vous obtenez à votre pharmacie locale, par correspondance ou dans d'autres pharmacies.

Vous devez être inscrit à Medicare Part A ou Part B pour adhérer à un plan Part D, et les plans Part D individuels offrent différents niveaux de couverture.

Le plan que vous choisissez déterminera combien vous payez. Les frais tels que les copaiements, la coassurance et les franchises sont basés sur des choses comme l'endroit où vous vivez, vos revenus et les médicaments que vous prenez.

Quels médicaments sont couverts par Medicare Part D?

La couverture des médicaments diffère d'un plan à l'autre. Tous les régimes ont une liste de médicaments couverts appelée formulaire.

Il s'agit d'un regroupement de tous les médicaments couverts par le plan. Lors de la sélection d'un plan, assurez-vous d'énumérer les médicaments que vous prenez ou consultez le formulaire pour vous assurer que vos médicaments sont là.

L'assurance-maladie exige également que tous les plans couvrent certains types spécifiques de médicaments et couvrent au moins deux médicaments des catégories de médicaments les plus prescrits.

Tous les régimes de la partie D doivent couvrir les classes de médicaments suivantes:

• Médicaments contre le VIH
• antidépresseurs
• médicaments pour le traitement du cancer
• immunosuppresseurs
• anticonvulsivants
• antipsychotiques

Medicare fait ne pas couvrir certains médicaments comme:

• médicaments pour perdre ou prendre du poids
• traitements de perte de cheveux
• médicaments de fertilité
• médicaments en vente libre
• compléments alimentaires

Les coûts des médicaments Medicare ont augmenté régulièrement au cours de la dernière décennie. Au cours des dernières années, certains des médicaments les plus populaires ont connu des augmentations de prix supérieures au taux d'inflation.

Par exemple, Apixaban (Eliquis), un anticoagulant utilisé par plus d'un million de bénéficiaires de Medicare, a augmenté de plus de 9% entre 2016 et 2017.

Cela est important parce que votre coassurance est un pourcentage du prix courant du médicament que vous achetez, donc si vous prenez certains médicaments, vos coûts peuvent être plus élevés d'année en année à mesure que le prix des médicaments augmente.

De plus, si vous vivez dans différents endroits au cours de l'année, il est important de choisir un plan qui vous permet de remplir vos médicaments dans n'importe quelle pharmacie. Certains plans peuvent vous restreindre à une seule pharmacie.

Medicare a un outil pour vous aider à choisir un plan de la partie D en fonction de votre code postal et des médicaments que vous prenez. L'outil vous aide à comparer la couverture et les coûts des différents plans dans votre région. On vous posera plusieurs questions, notamment votre code postal, le type de couverture que vous recherchez et les médicaments sur ordonnance que vous prenez.

Quel est le système de niveaux pour Medicare Part D?

Chaque formulaire de plan de la partie D a un système de niveaux ou d'étapes. Considérez-le comme une pyramide. Les médicaments au bas de la pyramide sont moins chers et ceux tout en haut sont les plus chers. La plupart des plans ont quatre à six niveaux.

Voici comment fonctionne un système de niveau de formulaire:

• Niveau 1: médicaments génériques préférés (coût le plus bas)
• Niveau 2: médicaments de marque préférés (coût plus élevé)
• Niveau 3: médicaments de marque non préférés
• Niveau 4 et supérieur: médicaments spécialisés, sélectionnés et à coût élevé

Les médicaments sur les niveaux peuvent être différents pour chaque plan, il est donc bon de savoir où vos médicaments entrent dans le système de niveaux du plan spécifique que vous envisagez. Les copays et la coassurance peuvent également varier en fonction du niveau.

Pouvez-vous faire appel si votre médicament n'est pas couvert?

Dans certains cas, si vos médicaments ne sont pas couverts ou si la couverture est supprimée pour vos médicaments, vous pouvez faire appel au plan pour une exception. Vous pouvez soit appeler le numéro sur votre carte pour votre plan ou utiliser la liste des contacts de Medicare qui peuvent vous aider.

Votre médecin devra peut-être écrire une lettre expliquant la nécessité de prendre le médicament. Il existe cinq niveaux d'appel. Chaque fois que vous déposez un appel, assurez-vous de conserver des dossiers pour vous-même. Ajoutez toute information supplémentaire que le plan peut juger utile pour prendre la décision de couvrir le médicament.

Les décisions concernant la couverture des médicaments qui ne figurent pas sur le formulaire d'un régime sont prises sur une base individuelle.

Medicare Part D couvre-t-il les médicaments génériques?

Tous les plans de la partie D couvrent les médicaments génériques et de marque utilisant le système de palier de formulaire. Les génériques de niveau 1 sont généralement préférés car le plan et les copays sont généralement les plus bas.

Gardez à l'esprit que chaque plan a des génériques différents dans son formulaire de niveau, il est donc important de s'assurer que les médicaments que vous prenez figurent sur la liste. Si un médicament ne figure pas sur la liste du formulaire, demandez à votre pharmacie combien il en coûterait pour acheter ce médicament sans la partie D.

En outre, les plans peuvent modifier les médicaments qu'ils proposent à leurs niveaux. Il est important de vérifier chaque année lors de l'inscription ouverte annuelle avant de vous inscrire à un plan de la partie D pour être sûr que votre plan couvre toujours les médicaments que vous prenez.

Combien coûte Medicare Part D?

Il existe plusieurs facteurs qui déterminent la façon dont les coûts de la partie D sont calculés, y compris les frais remboursables tels que les franchises, les primes, la coassurance et les copaiements.

En plus de ces coûts, la partie D a une prime en plus des primes que vous payez pour vos pièces Medicare d'origine.

Les facteurs qui déterminent combien vous paierez pour Medicare Part D et pour vos médicaments sur ordonnance comprennent:

Déductible

En 2020, les directives indiquent que la franchise ne peut pas dépasser 435 $ pour tout plan de la partie D.

Vous pouvez choisir des plans qui ont une franchise de 0 $ en fonction des médicaments que vous prenez. Par exemple, certains régimes de la partie D offrent des médicaments de niveaux 1 et 2 sans franchise.

Les primes

Une prime correspond aux frais mensuels que vous payez pour être inclus dans un plan spécifique de la partie D. Selon la Kaiser Family Foundation, le taux de prime mensuel moyen national en 2020 sera d'environ 42 $.

Copays

Un copaiement ou un copaiement est le prix que vous payez pour un médicament individuel. Les copays sont déterminés par le plan que vous choisissez et les médicaments que vous prenez.

Coassurance

Les coûts de coassurance sont déterminés par le plan spécifique que vous choisissez et dans quel niveau votre médicament individuel est placé.

La coassurance sera un pourcentage du coût d'un médicament. Après avoir atteint votre franchise, vous commencerez à payer ces frais si le plan de la partie D que vous choisissez l'exige.

Trou de Donut

Le trou de beignet ou l'écart de couverture pour les plans de la partie D affecte également le montant que vous payez chaque année.

En 2020, vous entrerez dans le trou de beignet lorsque vous aurez dépensé 4020 $. Pendant que vous êtes dans l’écart, vous devrez payer 25% du coût de vos médicaments sur ordonnance jusqu’à ce que vous atteigniez 6 350 $ en frais directs.

Cependant, les médicaments de marque sont fortement réduits pendant que vous êtes dans l’écart. Après cela, vous paierez une quote-part de 5% pour le temps restant, car vous êtes admissible à une couverture catastrophique.

Pour trouver de l'aide pour payer vos frais de médicaments d'ordonnance, voyez si vous êtes admissible à Medicare Extra Help en contactant votre programme d'assistance d'assurance maladie (SHIP), le bureau Medicaid de votre état ou en appelant Medicare au 800-633-4227.

Où vous vivez

Les plans individuels de la partie D à votre disposition dépendent de votre lieu de résidence et les coûts varient selon le plan. Différents plans sont proposés à différents endroits et les coûts peuvent varier considérablement.

Les médicaments que vous prenez

Les coûts des médicaments varient en fonction du plan de la partie D que vous choisissez, du niveau auquel appartient le médicament et s'il existe une option générique.

Votre revenu

Si votre revenu est d'un certain montant, vous devrez payer des frais supplémentaires appelés un montant d'ajustement mensuel lié au revenu de la partie D (partie D IRMAA) directement à Medicare. Ces frais s'ajoutent à votre prime mensuelle de la partie D. Vous serez averti si vous devez payer la partie D IRMAA.

Bien que la couverture de la partie D soit facultative, Medicare vous oblige à avoir au moins une couverture de base pour les médicaments sur ordonnance dans les 63 jours suivant votre éligibilité à Medicare. Si vous ne le faites pas, vous encourrez une pénalité pour inscription tardive.

• Partie D pénalité pour inscription tardive. Ces frais permanents représentent 1% du coût mensuel moyen de la prime d'ordonnance, multiplié par le nombre de mois de retard dans l'inscription. Si vous vous inscrivez tard, vous toujours payer l'amende en plus des primes de la partie D et d'autres frais.
• Évitez la pénalité pour inscription tardive. Si vous avez une assurance médicaments de votre employeur, de votre syndicat, de la Veteran’s Administration ou d’autres plans de santé, vous pouvez conserver ce plan s’il offre au moins une couverture de base requise ou une «couverture crédible» basée sur les directives de Medicare.
• Inscrivez-vous même si vous ne prenez aucun médicament. Même si vous ne prenez aucun médicament sur ordonnance lorsque vous devenez admissible à la partie D, il est important de souscrire à un plan de partie D à faible coût pour éviter la pénalité à l'avenir.

Qui est admissible à Medicare Part D?

Les conditions d'éligibilité de la partie D sont les mêmes que celles de l'assurance-maladie d'origine et incluent celles qui:

• avez 65 ans ou plus
• avoir reçu des prestations d'invalidité de la sécurité sociale pendant au moins 24 mois
• avoir un diagnostic de sclérose latérale amyotrophique (SLA)
• avoir un diagnostic d'insuffisance rénale terminale (ESRD) ou d'insuffisance rénale
• être invalide de la sécurité sociale depuis au moins 24 mois

Vous pouvez acheter un régime d'assurance-médicaments autonome de la partie D en fonction de vos besoins en médicaments ou vous pouvez obtenir une couverture de la partie D grâce aux régimes Medicare Advantage (partie C).

L'inscription ouverte pour rejoindre un plan de la partie D commence le 15 octobre et se termine le 7 décembre. Chaque année, pendant cette période, vous pouvez rejoindre un nouveau plan de la partie D ou passer de votre plan actuel à un autre plan.

Du 1er janvier au 31 mars de chaque année, vous pouvez modifier votre plan Medicare Advantage avec une couverture de la partie D. Vous pouvez également passer à un plan Medicare original à partir d'un plan Advantage pendant cette période.

Aide au paiement de vos médicaments sur ordonnance

Vous pouvez économiser des frais avec Medicare original si vous avez un plan complémentaire ou Medigap pour aider à payer certains de vos frais remboursables.

Selon les médicaments que vous prenez, c'est une bonne idée de faire une comparaison des coûts entre la partie D avec Medigap et un plan Medicare Advantage qui comprend la couverture des médicaments sur ordonnance.

Medicare a également un programme appelé Extra Help pour les personnes aux ressources limitées ou qui ont besoin d'aide pour payer leurs coûts de la partie D. Vous pouvez être admissible si vous remplissez les conditions de revenu, si vous suivez Medicaid ou si vous répondez à d'autres normes d'admissibilité.

Certaines sociétés pharmaceutiques proposent des médicaments à un coût réduit pour les personnes admissibles. Si vous éprouvez des difficultés à payer vos médicaments sur ordonnance, essayez de contacter le fabricant pour voir s’ils ont un programme d’assistance.

L'essentiel

La couverture des médicaments sur ordonnance de Medicare Part D permet à des millions d'Américains d'économiser sur le coût des médicaments sur ordonnance chaque année.

Les plans varient selon l'emplacement et vos coûts dépendront du type de plan que vous choisissez, de ses niveaux de formulaire, d'autres frais remboursables et des primes.

Comparez les plans, y compris les plans Advantage, les plans autonomes Medicare Part D et Medicare Part D avec un plan Medigap pour vous aider à choisir la meilleure option pour vos besoins.