Comprendre l'assurance-maladie

Medicare est une assurance maladie gérée par le gouvernement pour les personnes âgées de 65 ans ou plus. Certaines autres personnes peuvent également bénéficier de Medicare :

• Les jeunes avec certains handicaps
• Les personnes qui ont des lésions rénales permanentes (insuffisance rénale terminale) et qui ont besoin d'une dialyse ou d'une greffe de rein

Pour bénéficier de l'assurance-maladie, vous devez être un citoyen américain ou un résident légal permanent qui a vécu dans le pays pendant au moins 5 ans.

L'assurance-maladie comporte quatre parties. Les parties A et B sont également appelées « Original Medicare ».

• Partie A - Soins hospitaliers
• Partie B - Soins ambulatoires
• Partie C - Medicare Advantage
• Partie D - Régime d'assurance-médicaments sur ordonnance de Medicare

La plupart des gens choisissent soit Original Medicare (parties A et B) soit Medicare Advantage. Avec Original Medicare, vous avez la possibilité de choisir également le Plan D pour vos médicaments sur ordonnance.

La partie A de Medicare couvre les services et les fournitures nécessaires pour traiter une maladie ou des conditions médicales et qui ont lieu pendant :

• Soins hospitaliers.
• Soins qualifiés en établissement de soins, lorsque vous êtes envoyé pour vous remettre d'une maladie ou d'une procédure. (Emménager dans des maisons de retraite lorsque vous ne pouvez plus vivre à la maison n'est pas couvert par l'assurance-maladie.)
• Soins palliatifs.
• Visites de santé à domicile.

Les services et fournitures fournis dans un hôpital ou un établissement qui peuvent être inclus sont :

• Soins fournis par des médecins, des infirmières et d'autres fournisseurs de soins de santé
• Drogues
• Soins infirmiers
• Thérapie pour aider à la parole, à la déglutition, au mouvement, au bain, à l'habillage, etc.
• Tests de laboratoire et d'imagerie
• Chirurgies et procédures
• Fauteuils roulants, marchettes et autres équipements

La plupart des gens ne paient pas de prime mensuelle pour la partie A.

Soins ambulatoires. Medicare Part B aide à payer les traitements et les services fournis en ambulatoire. Les soins ambulatoires peuvent avoir lieu dans :

• Une salle d'urgence ou une autre zone de l'hôpital, mais lorsque vous n'êtes pas admis
• Les bureaux d'un fournisseur de soins de santé (y compris un médecin, une infirmière, un thérapeute et d'autres)
• Un centre de chirurgie
• Un laboratoire ou un centre d'imagerie
• Ta maison

Services et autres fournisseurs de soins de santé. Il paie également pour les services de soins de santé préventifs, tels que :

• Visites de bien-être et autres services préventifs, tels que des injections et des mammographies contre la grippe et la pneumonie
• Interventions chirurgicales
• Tests de laboratoire et radiographies
• Médicaments et médicaments que vous ne pouvez pas vous administrer, tels que les médicaments administrés par les veines
• Sondes d'alimentation
• Visites avec un prestataire
• Fauteuils roulants, marchettes et autres fournitures
• Et beaucoup plus

La plupart des gens paient une prime mensuelle pour la partie B. Vous payez également une petite franchise annuelle. Une fois ce montant atteint, vous payez 20 % du coût de la plupart des services. C'est ce qu'on appelle la coassurance. Vous payez également des quotes-parts pour les visites chez le médecin. Il s'agit de frais minimes, généralement d'environ 25 $ environ, pour chaque visite chez le médecin ou le spécialiste.

Ce qui est couvert exactement dans votre région dépend de :

• Lois fédérales et étatiques
• Ce que Medicare décide est couvert
• Ce que les entreprises locales décident de couvrir

Il est important de toujours vérifier votre couverture avant d'utiliser un service pour savoir ce que Medicare paiera et ce que vous devrez peut-être payer.

Les plans Medicare Benefit (MA) offrent les mêmes avantages que les parties A, B et D. Cela signifie que vous êtes couvert pour les soins médicaux et hospitaliers ainsi que pour les médicaments sur ordonnance. Les plans de MA sont proposés par des compagnies d'assurance privées qui travaillent avec Medicare.

• Vous payez une prime mensuelle pour ce type de plan.
• En règle générale, vous devez utiliser les médecins, les hôpitaux et d'autres fournisseurs qui travaillent avec votre plan ou vous paierez plus d'argent.
• Les plans MA couvrent tous les services couverts par Original Medicare (partie A et partie B).
• Ils offrent également une couverture supplémentaire telle que la vision, l'audition, les soins dentaires et la couverture des médicaments sur ordonnance. Dans certains cas, vous devrez peut-être payer un supplément pour certains avantages supplémentaires tels que les soins dentaires.

Si vous bénéficiez de Medicare Original (parties A et B) et que vous souhaitez une couverture pour les médicaments sur ordonnance, vous devez choisir un régime de médicaments sur ordonnance Medicare (Plan D). Cette couverture est fournie par des compagnies d'assurance privées agréées par Medicare.

Vous ne pouvez pas choisir le plan D si vous avez un plan Medicare Advantage car la couverture des médicaments est fournie par ces plans.

Medigap est une police d'assurance complémentaire Medicare vendue par des sociétés privées. Il aide à payer les coûts tels que les quotes-parts, la coassurance et les franchises. Pour obtenir une police Medigap, vous devez avoir Original Medicare (partie A et partie B). Vous payez à la compagnie d'assurance privée une prime mensuelle pour votre police Medigap en plus de la prime mensuelle de la partie B que vous payez à Medicare.

Vous devez adhérer à Medicare Part A entre 3 mois avant votre anniversaire (65 ans) et 3 mois après votre anniversaire. Vous disposez d'un délai de 7 mois pour vous inscrire.

Si vous ne vous inscrivez pas à la partie A dans cette fenêtre, vous paierez des frais de pénalité pour adhérer au plan et vous pourriez payer des primes mensuelles plus élevées. Même si vous travaillez toujours et serez couvert par votre assurance travail, vous devez vous inscrire à Medicare Part A. Alors n'attendez pas pour adhérer à Medicare.

Vous pouvez vous inscrire à Medicare Part B lors de votre première inscription à la partie A, ou vous pouvez attendre d'avoir besoin de ce type de couverture.

Vous pouvez choisir entre Medicare original (partie A et partie B) ou Medicare Advantage Plan (partie C). La plupart du temps, vous pouvez basculer entre ces types de couverture au moins une fois par an.

Décidez si vous voulez une couverture pour les médicaments sur ordonnance ou la partie D. Si vous voulez une couverture pour les médicaments sur ordonnance, vous devez comparer les régimes gérés par les compagnies d'assurance. Ne vous contentez pas de comparer les primes tout en comparant les plans. Assurez-vous que vos médicaments sont couverts par le régime que vous envisagez.

Tenez compte des éléments ci-dessous lorsque vous choisissez votre plan :

• Couverture - Votre régime doit couvrir les services et les médicaments dont vous avez besoin.
• Coûts - Comparez les coûts que vous devez payer dans différents plans. Comparez le coût de vos primes, franchises et autres coûts entre vos options.
• Médicaments sur ordonnance - Assurez-vous que tous vos médicaments sont couverts par le formulaire du régime.
• Choix du médecin et de l'hôpital - Vérifiez si vous pouvez utiliser le médecin et l'hôpital de votre choix.
• Qualité des soins - Vérifiez les évaluations et les évaluations des plans et des services fournis par les plans de votre région.
• Voyage - Découvrez si le plan vous couvre si vous voyagez dans un autre État ou en dehors des États-Unis.

Pour en savoir plus sur Medicare, sur les plans Medicare Advantage disponibles dans votre région et pour comparer les médecins, les hôpitaux et les autres prestataires de votre région, rendez-vous sur Medicare.gov -- www.medicare.gov.

Site Web des Centers for Medicare et Medicaid Services. Qu'est-ce que l'assurance-maladie ? www.medicare.gov/what-medicare-covers/your-medicare-coverage-choices/whats-medicare. Consulté le 2 février 2021.

Site Web des Centers for Medicare et Medicaid Services. Ce que couvrent les plans de santé de Medicare. www.medicare.gov/what-medicare-covers/what-medicare-health-plans-cover. Consulté le 2 février 2021.

Site Web des Centers for Medicare et Medicaid Services. Suppléments et autres assurances. www.medicare.gov/supplements-other-insurance. Consulté le 2 février 2021.

Stefanacci RG, Cantelmo JL. Soins gérés pour les Américains plus âgés. Dans : Fillit HM, Rockwood K, Young J, éd. Manuel de médecine gériatrique et de gérontologie de Brocklehurst. 8e éd. Philadelphie, Pennsylvanie : Elsevier ; 2017 : chapitre 129.

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