Plans d'assurance-maladie et de prescription: comment fonctionnent-ils?

Contenu

• Plans de prescription Medicare
• Partie A (hôpital)
• Partie B (médicale)
• Partie C (Medicare Advantage)
• Partie D (couverture des médicaments sur ordonnance)
• Medigap (supplémentaire)
• Quel est l’âge d’admissibilité à la couverture Medicare?
• Quelles sont les exceptions à l'admissibilité à l'assurance-médicaments Medicare?
• Le plat à emporter

Les médicaments sont chers et, selon un nouveau sondage de la Kaiser Family Foundation, 23% des personnes âgées disent avoir du mal à payer leurs médicaments sur ordonnance. Une couverture médicamenteuse abordable est importante pour la plupart des Américains.

La bonne nouvelle est qu'il existe des milliers de régimes d'assurance-maladie qui peuvent aider à compenser les coûts des médicaments sur ordonnance. Medicare a plusieurs parties différentes qui offrent des avantages de prescription basés sur le plan individuel choisi.

Medicare Part D offre la couverture de prescription la plus large basée sur la satisfaction de critères de plan spécifiques. Mais Medicare Part A et Part B offrent également une couverture limitée de médicaments sur ordonnance.

Examinons de plus près les différentes parties de Medicare et la couverture de prescription.

Plans de prescription Medicare

Medicare comprend quatre parties principales qui offrent différents avantages: hôpital (partie A), ambulatoire (partie B), médicaments sur ordonnance (partie D) et Medicare Advantage (partie C), qui couvre bon nombre de ces options et quelques autres extras.

Partie A (hôpital)

Medicare Part A couvre les séjours à l'hôpital, les séjours dans des centres de soins infirmiers qualifiés, les soins palliatifs et la santé à domicile lorsque certains critères sont remplis. Les médicaments que vous recevez dans le cadre de vos soins sont généralement couverts.

Dans certains cas, si la partie A ne couvre pas vos frais de santé à domicile, la partie B peut les couvrir. En vertu de la partie A, vous devez avoir un séjour hospitalier de 3 jours à l'hôpital ou un séjour dans un centre de soins infirmiers qualifié pour que la santé à domicile soit couverte. La partie B n'a pas cette exigence.

Pour les séjours infirmiers qualifiés, si la partie A ne couvre pas vos médicaments, votre plan de la partie D peut les couvrir.

Il n'y a pas de franchise pour les soins infirmiers qualifiés, les soins palliatifs ou les soins à domicile.

Dans le cadre des soins palliatifs, il existe une participation aux médicaments.

Partie B (médicale)

La partie B couvre les médicaments d'ordonnance limités qui sont généralement administrés au cabinet d'un médecin, à un centre de dialyse ou à un autre hôpital ambulatoire. Les médicaments doivent être administrés par un professionnel de la santé agréé.

Généralement, ce sont des médicaments administrés par injection ou perfusion et non auto-administrés par vous. Mais certains médicaments de chimiothérapie contre le cancer de la bouche et les médicaments antinauséeux sont couverts par la partie B.

Certains médicaments couverts par la partie B comprennent:

• vaccin contre la grippe
• vaccin contre le pneumocoque
• Vaccin contre l'hépatite B pour les personnes à risque modéré à élevé d'hépatite B, comme les personnes atteintes d'insuffisance rénale terminale (ESRD)
• certains médicaments contre le cancer
• certains médicaments anti-nausées
• médicaments stimulant l'érythropoïétine, comme l'époétine alfa (Procrit) pour l'anémie
• tétanos abattu après une blessure
• médicaments injectables contre l'ostéoporose après une fracture chez les femmes ménopausées
• médicaments immunosuppresseurs après transplantation
• nutrition entérale et parentérale administrée par voie intraveineuse ou par sonde d'alimentation
• immunoglobuline intraveineuse

Partie C (Medicare Advantage)

Les plans Medicare Advantage incluent des options HMO et PPO. Ces plans peuvent également avoir des options pour certains avantages supplémentaires, comme les soins dentaires, la vision et l'ouïe.

Si vous souscrivez à un plan Medicare Advantage, vous pouvez choisir la couverture de la partie D dans le cadre de vos prestations. Vous ne pouvez pas avoir la partie C et un plan séparé de la partie D pour la couverture des médicaments. Tous les plans de la partie C doivent couvrir les médicaments des parties A et B.

Partie D (couverture des médicaments sur ordonnance)

Les plans de la partie D couvrent le coût des médicaments sur ordonnance approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) qui ne sont pas couverts par la partie A ou la partie B.

Les médicaments couverts sont basés sur le plan spécifique que vous choisissez et sur le formulaire du régime ou la liste des médicaments couverts. Vos coûts de prescription dépendent de vos frais remboursables comme les franchises et les copays.

La partie D ne ne pas couvrir certains médicaments exclus, comme:

• médicaments en vente libre
• agents cosmétiques
• médicaments de fertilité
• médicaments de perte de poids

Medigap (supplémentaire)

Medigap peut être ajouté à votre couverture des parties A et B pour aider à payer les frais remboursables comme les copays et les franchises. Il y a 14 plans avec lettres, de A à N.

Différentes compagnies d'assurance proposent différents plans. Cependant, les régimes d'assurance Medigap ne couvrent pas les médicaments sur ordonnance. De plus, vous ne pouvez pas souscrire à la fois une assurance Medigap et un plan de la partie C.

D'autres options pour aider à payer les médicaments sur ordonnance comprennent:

• Centres de santé fédéraux (FQHC). Ce sont des centres de santé financés par le gouvernement fédéral qui peuvent parfois aider à réduire vos copays pour les médicaments sur ordonnance. Vous pouvez demander si vous avez droit à une aide en copaiement.
• Partie D Subvention aux faibles revenus (LIS). Également appelé Extra Help, ce programme aide à payer les primes et réduit les copays de médicaments. Si vous êtes admissible, vous paierez 3,60 $ pour les médicaments génériques et 8,95 $ pour les médicaments de marque en 2020. Vous pourriez être admissible à une aide complète ou partielle. Vous devez toujours sélectionner un plan de la partie D et vous pourriez être admissible à vous inscrire pendant la période d'inscription spéciale si vous êtes admissible à une aide supplémentaire.
• Programmes d'assistance aux patients (PAP). Ceux-ci sont offerts directement par les sociétés pharmaceutiques. Vous pourriez être admissible à des rabais ou ne rien payer pour vos médicaments. Demandez à votre médecin si vous êtes éligible et sur l'inscription.
• Programmes d'assistance pharmaceutique d'État (SPAP). Ces programmes aident à payer les ordonnances et autres coûts liés aux médicaments. Vérifiez si votre état a un plan et si vous êtes admissible.

En plus de ces programmes, il existe des groupes de défense des droits et des associations à but non lucratif qui contribuent aux frais de prescription. De plus, lorsque vous vous inscrivez à un plan de la partie D, regardez les économies de coûts qui sont disponibles en fonction des médicaments que vous prenez.

Quel est l’âge d’admissibilité à la couverture Medicare?

Vous êtes admissible aux avantages des médicaments sur ordonnance lorsque vous devenez admissible à Medicare. Pour la plupart des gens, vous devenez admissible 3 mois avant à 3 mois après votre 65e anniversaire.

Si vous recevez des prestations de sécurité sociale, vous êtes éligible à Medicare et serez automatiquement inscrit dans les parties A et B.

Quelles sont les exceptions à l'admissibilité à l'assurance-médicaments Medicare?

Il y a quelques exceptions à l'admissibilité à Medicare. Si vous avez une ESRD, vous êtes admissible à Medicare avant d'avoir 65 ans.

De plus, si vous recevez des prestations d'invalidité de la sécurité sociale depuis au moins 2 ans, vous êtes éligible de 3 mois avant à 3 mois après votre 25e mois de prestations. Vous pouvez également vous inscrire à un plan Partie D ou à un plan MA.

• 1er janvier au 31 mars. Vous pouvez rejoindre Original Medicare pendant cette période (parties A et B), et vous pouvez modifier ou supprimer les plans Medicare Advantage avec une couverture de la partie D pendant cette période.
• 1er avril-30 juin. Pendant cette période, si vous ne vous êtes jamais inscrit à un plan de la partie D lorsque vous avez rejoint Medicare parties A et B, vous pouvez vous inscrire une fois. Pour modifier le plan ou supprimer la partie D après la première fois, vous devez attendre la période d'inscription ouverte en octobre.
• 15 oct. - déc. 7. Il s'agit d'une inscription ouverte pour Medicare Part D. Vous pouvez rejoindre, modifier ou abandonner un plan pendant cette période chaque année. De nouveaux avantages sociaux commencent en janvier. N'oubliez pas, Medicare ajoute une pénalité de 1% tant que vous bénéficiez de Medicare si vous n'avez pas de couverture médicamenteuse et que vous ne souscrivez pas à un plan de la partie D dans les 63 jours suivant votre période d'éligibilité. Même avec les plans Medicare Advantage, vous avez besoin d'un plan Partie D ajouté.
• Autour de votre 65e anniversaire. Vous pouvez adhérer à Medicare Part A et B et ajouter une couverture Part D de 3 mois avant à 3 mois après votre 65e anniversaire. Si vous recevez des prestations de sécurité sociale, vous serez automatiquement inscrit dans les parties A et B lorsque vous aurez 65 ans. Vous devrez ajouter une couverture de la partie D si vous n'avez pas de couverture de médicaments d'une autre source comme un employeur, la VA, votre syndicat ou une autre source.
• Date limite d'inscription spéciale. Vous n'avez pas à adhérer à Medicare à 65 ans si vous avez une couverture de votre employeur ou d'autres sources. La couverture doit être au moins aussi bonne que l'assurance-maladie d'origine. Une fois cette couverture terminée, vous avez 8 mois pour vous inscrire à Medicare ou faire face à des pénalités de prime. Cela comprend la couverture de la partie D.

Vous pouvez également souscrire à la couverture de la partie D ou modifier les plans si votre plan n'offre plus de couverture, vous déménagez dans une région où votre plan n'offre pas de couverture, vous avez droit à une aide supplémentaire ou d'autres circonstances spéciales s'appliquent.

Le plat à emporter

Les médicaments sur ordonnance sont couverts de différentes manières par Medicare. Il existe des milliers de plans de la partie D et de plans Medicare Advantage à choisir selon l'endroit où vous vivez. Les parties A et B offrent une couverture d'ordonnance limitée.

Choisissez le meilleur plan en fonction des médicaments que vous prenez et des frais remboursables du plan.

Pour en savoir plus sur la couverture médicamenteuse et les pièces spécifiques, appelez le 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) ou visitez Medicare.gov.

Vous pouvez également parler à quelqu'un du programme d'assistance de l'État d'assurance maladie (SHIP) dans votre état.