Couverture de l'assurance-maladie pour les soins de longue durée: ce que vous devez savoir

Contenu

• Quels types de soins de longue durée l'assurance-maladie couvre-t-elle?
• Établissements de soins infirmiers qualifiés
• Soins à domicile
• Soins palliatifs
• Admissibilité
• Suis-je admissible à un établissement de soins infirmiers qualifié?
• Suis-je admissible aux soins à domicile?
• Suis-je admissible aux soins palliatifs?
• Options supplémentaires pour payer les soins de longue durée
• Le plat à emporter

De nombreux adultes auront besoin d'un type de soins de longue durée au cours de leur vie. Mais il n'est pas toujours clair si elle est couverte ou non. Si vous ou un proche bénéficiez de Medicare, vous vous demandez peut-être quelles sont vos options en matière de soins de longue durée si vous en avez besoin en cours de route.

Ici, nous allons voir quel type de soins de longue durée est couvert, qui est admissible à la couverture et comment obtenir de l'aide pour la payer.

Quels types de soins de longue durée l'assurance-maladie couvre-t-elle?

Avant de discuter de ce que couvre l'assurance-maladie, il est important de savoir ce que signifient les soins de longue durée. Les soins de longue durée font référence à une variété de services jugés nécessaires pour prendre soin de vos besoins médicaux et de santé sur une longue période. Cela diffère des soins de courte durée, comme une visite au cabinet du médecin ou aux urgences.

Voici les services de soins de longue durée suivants couverts par Medicare:

Établissements de soins infirmiers qualifiés

Un établissement de soins infirmiers qualifié (SNF) peut fournir des services médicaux ou liés à la santé à partir d'un personnel professionnel ou technique pour surveiller, gérer ou traiter un état de santé. Le personnel d'un SNF comprend des professionnels tels que:

• Infirmières autorisées
• thérapeutes physiques
• ergothérapeutes
• orthophonistes
• audiologistes

Voici des exemples de cas où quelqu'un pourrait avoir besoin de soins SNF:

• récupérer d'un état de santé aigu, comme une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral
• physiothérapie ou ergothérapie après une blessure ou une intervention chirurgicale
• soins nécessitant des médicaments par voie intraveineuse, comme après une infection grave ou une longue maladie

Medicare Part A couvre les courts séjours dans un SNF. Voici la répartition des frais couverts en fonction de la durée du séjour:

• Jours 1 à 20: La partie A paie le coût total de tous les services couverts.
• Jours 21 à 100: La partie A paie tous les services couverts, mais vous êtes désormais responsable du paiement quotidien de la coassurance. Pour 2020, c'est 176 $ par jour.
• Après 100 jours: La partie A ne paie rien. Vous êtes responsable de l'intégralité du coût des services SNF.

Les plans Medicare Part C (Medicare Advantage) et Medicare Supplement (Medigap) peuvent couvrir certains des coûts non couverts par la partie A. Lorsque vous décidez du type de plans Medicare à souscrire, il est important de considérer également ces plans.

Soins à domicile

Les soins à domicile impliquent tous les services de santé que vous recevez à votre domicile, au lieu d'aller à l'hôpital ou au cabinet d'un médecin. En règle générale, ces services de soins à domicile sont coordonnés avec une agence de soins à domicile. Les parties A et B de Medicare peuvent couvrir ce type de soins.

Voici des exemples de services fournis pendant les soins à domicile:

• soins infirmiers qualifiés à temps partiel ou soins pratiques
• thérapie physique
• ergothérapie
• orthophonie
• médicaments injectables contre l'ostéoporose pour les femmes

Medicare ne couvre que les services médicalement nécessaires. Les soins de garde, la préparation des repas et le nettoyage ne sont pas couverts.

Si vous avez une assurance-maladie originale, vous ne paierez rien pour les services de soins à domicile couverts. Ils paieront également 20% du coût de tout équipement médical durable (DME) nécessaire. Des exemples de DME comprennent les fauteuils roulants, les déambulateurs ou les lits d'hôpital.

Soins palliatifs

Les soins palliatifs sont un type spécial de soins qu'une personne reçoit lorsqu'elle est en phase terminale. Hospice se concentre sur la gestion des symptômes et la fourniture d'un soutien.

Exemples de services fournis pendant les soins palliatifs:

• soins dispensés par des médecins et des infirmières, y compris des examens et des visites
• médicaments ou soins de courte durée en milieu hospitalier pour gérer les symptômes et soulager la douleur
• dispositifs ou fournitures médicaux tels que fauteuils roulants, déambulateurs ou bandages
• physiothérapie et ergothérapie
• des soins de relève à court terme, qui impliquent des soins dans une maison de soins infirmiers ou un hôpital pendant les périodes où votre soignant n'est pas disponible
• counseling en cas de deuil pour votre famille et vos proches

Medicare Part A couvre généralement tous les coûts des soins palliatifs, à l'exception peut-être des petites copays pour les soins de répit ou les ordonnances. Medicare ne paie pas non plus la chambre et la pension pendant que vous recevez des soins palliatifs.

De plus, il y a certaines dépenses que Medicare ne couvrira plus après le début des prestations de soins palliatifs. Il s'agit notamment de tout médicament ou traitement destiné à guérir une maladie en phase terminale. Il est important de coordonner un plan avec une équipe de soins palliatifs pour vous assurer que tout est organisé et couvert.

Admissibilité

Pour recevoir des prestations, vous devez d'abord être éligible à Medicare original (partie A et partie B) en remplissant l'une des conditions suivantes:

• Être âgé de 65 ans ou plus. Vous pouvez vous inscrire à partir de 3 mois avant votre 65e anniversaire.
• Avoir un handicap. Vous pouvez vous inscrire à partir de 3 mois avant d'atteindre le 25e mois de réception des prestations d'invalidité.
• Vous avez une maladie rénale au stade terminal. Les délais d'inscription peuvent dépendre de votre situation individuelle.

Une fois que vous vous êtes inscrit à Medicare, vous avez droit à une couverture pour les soins de longue durée.

Suis-je admissible à un établissement de soins infirmiers qualifié?

Pour être admissible à la couverture pour rester dans un FNS, vous devez d'abord avoir un séjour à l'hôpital admissible: votre séjour doit durer au moins 3 jours consécutifs et être classé comme «hospitalisé».

De plus, votre médecin doit documenter que vous avez besoin de soins ou de supervision hospitaliers quotidiens qui ne peuvent être dispensés que dans un FNS. Vous devrez généralement entrer dans le SNF dans les 30 jours suivant la sortie de l'hôpital.

Suis-je admissible aux soins à domicile?

Si vous avez une assurance-maladie originale, vous êtes admissible aux soins à domicile si votre médecin vous classe comme «à domicile». Cela signifie que vous avez du mal à quitter la maison sans équipement d'assistance (tel qu'un fauteuil roulant) ou sans l'aide d'une autre personne.

Votre médecin doit également certifier que vous avez besoin de services médicaux qualifiés qui peuvent être fournis à domicile. Les exemples incluent les soins infirmiers qualifiés à temps partiel, la physiothérapie ou l'ergothérapie. Votre médecin établira un plan de soins pour vous.

Suis-je admissible aux soins palliatifs?

Pour être admissible à la couverture des soins palliatifs, vous devez:

• Être certifié en phase terminale. Cela signifie généralement que vous avez une durée de vie estimée à moins de 6 mois, bien que votre médecin puisse la prolonger si nécessaire.
• Choisissez d'accepter les soins palliatifs au lieu d'un traitement pour guérir votre état. Les soins palliatifs visent à offrir confort et soutien.
• Signez une déclaration indiquant que vous avez choisi les soins palliatifs pour votre état au lieu des autres traitements couverts par Medicare.

Options supplémentaires pour payer les soins de longue durée

Bien que Medicare couvre certains services de soins de longue durée, il en existe de nombreux autres qu'il ne couvre pas.

Par exemple, Medicare ne couvre pas les soins de garde, ce qui implique une assistance dans les activités de la vie quotidienne comme manger, s'habiller et aller aux toilettes. C’est un élément important des soins prodigués dans les maisons de soins infirmiers ou les résidences-services.

Pour obtenir de l'aide supplémentaire sur les soins de longue durée qui ne sont pas couverts par Medicare, envisagez les options suivantes:

• Avantage Medicare. Les compagnies d'assurance privées offrent ces plans. Certains plans Advantage peuvent offrir plus de prestations de soins de longue durée que Medicare d'origine.
• Medigap. Comme les plans Avantage, les compagnies d'assurance privées vendent ces polices. Les plans Medigap peuvent aider à couvrir les coûts de coassurance et de co-paiements associés aux soins de longue durée.
• Medicaid. Medicaid est un programme fédéral et d'État conjoint qui fournit des soins de santé gratuitement ou à faible coût. Les programmes disponibles et les conditions d'admissibilité au revenu peuvent varier selon l'État. En savoir plus sur le site Medicaid.
• Assurance soins de longue durée. Certaines compagnies d'assurance vendent un type de police appelé «assurance soins de longue durée». Ces polices visent à couvrir les soins de longue durée, y compris les soins en milieu carcéral.
• Programme de soins tout compris pour les personnes âgées (PACE). PACE est un programme disponible dans certains États pour aider à couvrir les coûts associés aux soins médicaux ou de longue durée fournis à domicile. Visitez le site PACE pour en savoir plus.
• Ministère des Anciens Combattants (VA). L'AV peut aider à fournir des soins de longue durée à certains anciens combattants. Pour en savoir plus sur les avantages potentiels, contactez votre centre de santé VA local ou visitez le site VA.
• De la poche. Si vous choisissez de payer de votre poche, cela signifie que vous paierez vous-même tous les coûts des soins de longue durée.

Le plat à emporter

L'assurance-maladie couvre certains types de soins de longue durée, y compris les soins à domicile, les soins palliatifs et les courts séjours dans des établissements de soins infirmiers qualifiés. Pour être admissible à la couverture, vous devez respecter certaines règles.

Certains aspects des soins de longue durée ne sont pas couverts par Medicare. Il s'agit notamment des services non médicaux qui sont généralement fournis dans les maisons de soins infirmiers et les établissements de vie assistée, tels que les soins en milieu carcéral et l'hébergement et les repas.

Il existe plusieurs autres façons d'obtenir de l'aide pour les coûts des soins de longue durée. Certains d'entre eux comprennent l'adhésion à un plan Advantage ou Medigap, l'utilisation de Medicaid ou l'achat d'une police d'assurance soins de longue durée.