Votre guide sur le fonctionnement du remboursement de Medicare

Contenu

• Types de remboursement Medicare
• Prestataire participant
• Fournisseur de désinscription
• Prestataire non participant
• Circonstances spéciales
• Remboursement de l'assurance-maladie et partie A
• Remboursement de l'assurance-maladie et partie B
• Remboursement de Medicare et Medicare Advantage (Partie C)
• Remboursement de l'assurance-maladie et partie D
• Remboursement de Medicare et Medigap
• Comment déposer une demande de remboursement Medicare?
• L'essentiel

Si vous avez une assurance-maladie originale, la plupart du temps, vous n'avez pas à vous soucier du dépôt de demandes de remboursement. Cependant, les règles Medicare Advantage et Medicare Part D sont un peu différentes.

Les Centers for Medicare and Medicaid (CMS) fixent les taux de remboursement de tous les services et équipements fournis aux bénéficiaires de Medicare. Lorsqu'un prestataire accepte une affectation, il accepte d'accepter les frais établis par Medicare. Les fournisseurs ne peuvent pas vous facturer la différence entre leur tarif normal et les frais fixés par Medicare. La majorité des paiements Medicare sont envoyés aux fournisseurs de services couverts par la partie A et la partie B.

N'oubliez pas que vous êtes toujours responsable du paiement des copaiements, de la coassurance et des franchises que vous devez.

Selon la Kaiser Family Foundation, les paiements de Medicare ont totalisé 731 milliards de dollars en 2018 pour les services aux personnes couvertes. Cinquante-cinq pour cent de cette somme concernaient les parties A et B, 32 pour cent pour les paiements Medicare Advantage et 13 pour cent pour les médicaments couverts par la partie D.

Types de remboursement Medicare

Examinons les principaux types de fournisseurs d'assurance-maladie pour l'assurance-maladie originale (parties A et B) et comment fonctionne le remboursement.

Prestataire participant

La plupart des fournisseurs entrent dans cette catégorie. Ils ont signé un contrat avec Medicare pour accepter la cession. Ils acceptent d'accepter les tarifs fixes de CMS pour les services couverts. Les fournisseurs factureront Medicare directement, et vous n'avez pas à déposer de demande de remboursement.

Dans de rares cas, un fournisseur peut échouer ou refuser de déposer une réclamation et peut vous facturer directement des services; toutefois, s'ils acceptent la cession, ils sont responsables du dépôt de la demande.

Si vous avez essayé de faire en sorte que le fournisseur dépose une réclamation et qu'il refuse, vous pouvez signaler le problème en appelant le 1-800-MEDICARE ou la ligne d'assistance téléphonique de l'inspecteur général au 800-HHS-TIPS.

Si vous n'avez pas réussi à faire déposer le fournisseur, vous pouvez également demander le remboursement auprès de votre entrepreneur administratif Medicare (MAC). Nous verrons comment en détail un peu plus tard.

Fournisseur de désinscription

Ces prestataires n'acceptent pas Medicare et ont signé un contrat à exclure. Si vous vous adressez à un fournisseur de renonciation, vous devez payer pour tous les services. Les tarifs peuvent être plus élevés que les frais de Medicare, et vous ne pouvez pas déposer une réclamation pour ces frais, sauf s'ils font partie des soins médicaux d'urgence. Vous êtes responsable du paiement direct du fournisseur.

Le fournisseur doit vous donner des informations sur ses frais. C'est une bonne idée de confirmer qu'un fournisseur accepte une affectation Medicare pour éviter des frais plus élevés ou inattendus. Les fournisseurs de désinscription sont la plus petite catégorie. Un exemple de fournisseur de renonciation est un psychiatre, dont beaucoup n'acceptent pas Medicare.

Prestataire non participant

Si le fournisseur n'est pas un fournisseur participant, cela signifie qu'il n'accepte pas la cession. Ils peuvent accepter des patients Medicare, mais ils n'ont pas accepté d'accepter le tarif Medicare fixé pour les services.

Cela peut signifier que vous devez payer jusqu'à 15% de plus que le tarif approuvé par Medicare pour un service. Les États peuvent limiter ce taux à une majoration de 5%, également appelée «redevance de limitation». Il s'agit du montant maximum qui peut être facturé aux patients de Medicare après la coassurance de 20%.

Les prestataires non participants peuvent toujours accepter certains paiements de Medicare pour des services spécifiques mais pas tous. Cependant, l'équipement médical durable (DME) ne relève pas de la règle de limitation des frais.

Certains fournisseurs non participants factureront Medicare, mais d'autres peuvent vous demander de les payer directement et de déposer votre propre demande de remboursement Medicare.

Circonstances spéciales

Dans certains cas, un fournisseur peut vous demander de signer un avis préalable de bénéficiaire (ABN), un formulaire d'exonération de responsabilité qui explique pourquoi un fournisseur pense qu'un service spécifique peut ne pas être couvert par Medicare. Le formulaire doit être très précis sur les raisons pour lesquelles le fournisseur pense qu'un service peut ne pas être couvert. Il ne peut s'agir d'un avis général général.

En signant l'ABN, vous acceptez les frais attendus et acceptez la responsabilité de payer le service si Medicare refuse le remboursement. Assurez-vous de poser des questions sur le service et demandez d'abord à votre fournisseur de déposer une réclamation auprès de Medicare. Si vous ne le spécifiez pas, vous serez facturé directement.

Remboursement de l'assurance-maladie et partie A

Medicare Part A couvre:

• hôpital
• santé à domicile
• soins infirmiers qualifiés

Toutes vos dépenses liées au service sont couvertes par Medicare si c'est un fournisseur participant qui accepte une affectation Medicare. Vous êtes responsable de votre part (copaiement, franchise et coassurance).

Dans certains cas, vous devrez peut-être déposer une réclamation si l'établissement ne dépose pas la réclamation ou si vous recevez une facture d'un fournisseur parce que le fournisseur ou le fournisseur n'est pas sous contrat avec Medicare.

Vous pouvez vérifier l'état de toutes vos demandes de remboursement couvertes de deux manières:

• Par le biais de l'avis de résumé de Medicare qui vous est envoyé tous les 3 mois
• En vous connectant à MyMedicare.gov pour voir l'état des réclamations

Remboursement de l'assurance-maladie et partie B

Medicare Part B couvre:

• visites chez le médecin
• chirurgies ambulatoires
• médicaments sur ordonnance donnés par un professionnel de la santé
• certains soins préventifs comme les mammographies et la coloscopie
• certains vaccins

Certains médecins non participants peuvent ne pas déposer de réclamation auprès de Medicare et peuvent vous facturer directement les services. Lors de la sélection d'un médecin, assurez-vous qu'il accepte l'affectation Medicare. Les fournisseurs non participants peuvent vous demander de payer d'avance et de déposer une réclamation.

N'oubliez pas que vous ne pouvez pas déposer de réclamation si vous consultez un médecin opt-out. Vous êtes responsable de l'intégralité des frais, à l'exception des soins d'urgence.

Medicare ne paie pas les services en dehors des États-Unis, sauf dans des conditions spéciales comme une urgence lorsqu'un médecin ou un établissement américain n'est pas à proximité. Medicare détermine ces cas sur une base individuelle après avoir soumis une réclamation.

Medicare paiera les services à bord des navires en cas d'urgence médicale ou de blessure. Vous pouvez déposer une réclamation si vous avez la partie B, si le médecin qui vous traite est autorisé à pratiquer aux États-Unis et si vous êtes trop loin d'un établissement américain lorsque l'urgence s'est produite.

Remboursement de Medicare et Medicare Advantage (Partie C)

Medicare Advantage ou Part C fonctionne un peu différemment puisqu'il s'agit d'une assurance privée. En plus de la couverture des parties A et B, vous pouvez obtenir une couverture supplémentaire comme les soins dentaires, la vision, les médicaments sur ordonnance, etc.

La plupart des entreprises déposeront des demandes de services. Étant donné que Medicare Advantage est un plan privé, vous ne demandez jamais de remboursement à Medicare pour tout montant impayé. Vous déposerez une réclamation auprès de la compagnie d'assurance privée pour vous rembourser si vous avez été facturé directement pour les dépenses couvertes.

Il existe plusieurs options pour les plans Advantage, notamment HMO et PPO. Chaque plan a des fournisseurs en réseau et hors réseau. Selon les circonstances, si vous voyez un fournisseur hors réseau, vous devrez peut-être déposer une demande de remboursement par le plan. Assurez-vous de demander au plan les règles de couverture lorsque vous vous inscrivez. Si un service couvert vous a été facturé, vous pouvez contacter la compagnie d'assurance pour savoir comment déposer une réclamation.

Remboursement de l'assurance-maladie et partie D

La couverture Medicare Part D ou médicaments sur ordonnance est fournie par des régimes d'assurance privés. Chaque plan a son propre ensemble de règles sur les médicaments couverts. Ces règles ou listes sont appelées un formulaire et ce que vous payez est basé sur un système à plusieurs niveaux (générique, marque, médicaments spécialisés, etc.).

La pharmacie (au détail ou par correspondance) où vous remplissez vos ordonnances déposera vos réclamations pour les médicaments couverts. Vous devez payer le copaiement et toute coassurance. Si vous payez vous-même un médicament, vous ne pouvez pas déposer de réclamation auprès de Medicare.Toute réclamation sera déposée auprès de votre assureur.

Les raisons pour lesquelles vous devrez peut-être déposer une réclamation pour les médicaments de la partie D sont les suivantes:

• vous avez payé un vaccin couvert
• vous avez voyagé en dehors de la zone de votre plan et avez manqué de médicaments et avez dû les acheter
• vous avez reçu des médicaments dans une salle d'urgence, une chirurgie ambulatoire ou une clinique par une pharmacie hors réseau pendant votre «statut d'observation»
• vous n'avez pas eu accès à vos médicaments en raison d'une urgence ou d'une catastrophe d'État ou fédérale et avez dû les acheter

Dans certains cas, si le médicament n'est pas couvert ou si le coût est plus élevé que prévu, vous devrez peut-être vous renseigner auprès du régime sur la couverture.

Si vous avez payé un médicament, vous pouvez demander un remboursement en remplissant un modèle de formulaire de demande de détermination de la couverture. Si vous n'avez pas payé le médicament, vous ou votre médecin pouvez demander à votre plan une «détermination de couverture» ou une exception pour que le médicament soit couvert. Vous pouvez également faire appel par écrit pour obtenir la couverture des médicaments.

Remboursement de Medicare et Medigap

Medicare paie 80% de vos dépenses couvertes. Si vous avez une assurance-maladie originale, vous êtes responsable des 20% restants en payant les franchises, les copaiements et la coassurance.

Certaines personnes achètent une assurance complémentaire ou Medigap via une assurance privée pour aider à payer une partie des 20 pour cent. Il existe 10 plans différents qui offrent diverses options de couverture.

Medigap ne paiera que pour les articles approuvés par Medicare, et vous ne pouvez pas acheter Medigap si vous avez un plan Medicare Advantage. Il n'y a aucune restriction de réseau avec les plans Medigap. Si le fournisseur accepte la cession, il accepte Medigap.

Si vous vous rendez chez un fournisseur qui accepte une affectation à Medicare, une fois la réclamation déposée auprès de Medicare, le solde peut être payé par votre plan Medigap. N'oubliez pas de montrer votre carte Medigap avec votre carte Medicare à votre fournisseur au moment du service.

Une fois que Medicare a payé sa part, le solde est envoyé au plan Medigap. Le plan paiera alors une partie ou la totalité en fonction des avantages de votre plan. Vous recevrez également une explication des avantages (EOB) détaillant ce qui a été payé et quand.

Si vous avez été facturé ou avez dû payer d'avance, vous avez un an à compter de la date du service pour déposer une demande de remboursement.

Comment déposer une demande de remboursement Medicare?

Comme nous l'avons mentionné plus tôt, il est rare que vous ayez à déposer une réclamation si vous avez l'assurance-maladie originale (parties A et B) et que le fournisseur de services est un fournisseur participant.

Vous pouvez afficher toutes les réclamations en suspens en consultant votre avis de synthèse Medicare (envoyé tous les 3 mois) ou en allant sur MyMedicare.gov.

Le dépôt d'une réclamation est un processus simple. Suivez ces étapes:

1. Une fois que vous voyez les réclamations en suspens, appelez d'abord le fournisseur de services pour leur demander de déposer la réclamation. S'ils ne peuvent pas ou ne veulent pas déposer, vous pouvez télécharger le formulaire et déposer la demande vous-même.
2. Accédez à Medicare.gov et téléchargez le formulaire de demande de paiement médical du patient CMS-1490-S.
3. Remplissez le formulaire en suivant attentivement les instructions fournies. Expliquez en détail pourquoi vous déposez une réclamation (le médecin n'a pas déposé de dossier, le fournisseur vous a facturé, etc.) et fournissez la facture détaillée avec le nom et l'adresse du fournisseur, le diagnostic, la date et le lieu du service (hôpital, cabinet médical) et description des services.
4. Fournissez toutes les informations justificatives qui, selon vous, seront utiles pour le remboursement.
5. Assurez-vous de faire et de conserver une copie de tout ce que vous soumettez pour vos dossiers.
6. Postez le formulaire à votre entrepreneur Medicare. Vous pouvez consulter le répertoire des entrepreneurs pour voir où envoyer votre réclamation. Ceci est également répertorié par état sur votre avis de synthèse Medicare, ou vous pouvez appeler Medicare au 1-800-633-4227.
7. Enfin, si vous devez désigner quelqu'un d'autre pour déposer la réclamation ou parler à Medicare pour vous, vous devez remplir le formulaire «Autorisation de divulguer des renseignements personnels sur la santé».

L'essentiel

L'assurance-maladie d'origine paie la majorité (80%) de vos dépenses couvertes aux parties A et B si vous visitez un fournisseur participant qui accepte la cession. Ils accepteront également Medigap si vous avez une couverture supplémentaire. Dans ce cas, vous devrez rarement déposer une demande de remboursement.

Vous pouvez garder une trace de toutes vos réclamations en attente en examinant votre avis de synthèse Medicare en ligne ou lorsqu'il est envoyé par la poste.

Vous disposez d'un an à compter de la date de votre prestation pour déposer une réclamation si celle-ci n'a jamais été déposée par le prestataire.

Dans certains cas, vous devrez peut-être payer vos services et déposer une demande de remboursement. Le processus est simple à suivre et de l'aide est disponible. Si vous avez des questions, vous pouvez appeler le I-800-MEDICARE ou vous rendre au Programme d’assistance de l’assurance maladie (SHIP).

Vous ne déposez pas de formulaires de réclamation Medicare si vous avez des plans privés Medicare Advantage, Medigap ou Medicare Part D. Medigap est payé après que Medicare a réglé la réclamation.

Pour les plans privés Medicare Advantage et Part D, vous déposez directement auprès du plan. C'est une bonne idée d'appeler le plan et de demander comment déposer une réclamation.