Lettre de refus d'assurance-maladie: que faire ensuite

Contenu

• Pourquoi ai-je reçu une lettre de refus de Medicare?
• Types de lettres de refus
• Avis générique ou avis de non-couverture Medicare
• Avis de bénéficiaire avancé pour un établissement de soins infirmiers qualifiés
• Avis d'avance au bénéficiaire rémunéré à l'acte
• Avis de refus de couverture médicale (avis de refus intégré)
• Comment déposer un appel?
• Que puis-je faire d'autre?
• Le plat à emporter

• Les lettres de refus d'assurance-maladie vous informent des services qui ne seront pas couverts pour diverses raisons.
• Il existe plusieurs types de lettres, selon la raison du refus.
• Les lettres de refus doivent contenir des informations sur la manière de faire appel de la décision.

Vous recevrez une lettre de refus de Medicare lorsque Medicare refuse la couverture d'un service ou d'un article ou si un article spécifique n'est plus couvert. Vous recevrez également une lettre de refus si vous recevez actuellement des soins et avez épuisé vos prestations.

Après avoir reçu une lettre de refus, vous avez le droit de faire appel de la décision de Medicare. Le processus d'appel varie selon la partie de votre couverture Medicare qui a été refusée.

Examinons de plus près les raisons pour lesquelles vous pourriez recevoir une lettre de refus et les étapes à suivre à partir de là.

Pourquoi ai-je reçu une lettre de refus de Medicare?

Medicare peut émettre des lettres de refus pour diverses raisons. Voici quelques exemples de ces raisons:

• Vous avez reçu des services que votre plan ne considère pas médicalement nécessaires.
• Vous avez un plan Medicare Advantage (partie C) et vous êtes sorti du réseau de prestataires pour recevoir des soins.
• Le formulaire de votre régime de médicaments d’ordonnance ne comprend pas un médicament que votre médecin vous a prescrit.
• Vous avez atteint votre limite pour le nombre de jours pendant lesquels vous pouvez recevoir des soins dans un établissement de soins infirmiers qualifié.

Lorsque vous recevez une lettre de refus de Medicare, elle contient généralement des informations spécifiques sur la manière de faire appel de la décision. Nous passerons en revue les détails de la procédure d'appel plus loin dans cet article.

Types de lettres de refus

Medicare peut vous envoyer différents types de lettres de refus. Ici, nous allons discuter de quelques types courants de lettres que vous pourriez recevoir.

Avis générique ou avis de non-couverture Medicare

Vous recevrez un avis de non-couverture de Medicare si Medicare cesse de couvrir les soins que vous recevez d'un établissement de réadaptation ambulatoire, d'une agence de santé à domicile ou d'un établissement de soins infirmiers qualifiés. Parfois, Medicare peut informer un fournisseur de soins médicaux qui vous contactera ensuite. Vous devez être informé au moins 2 jours civils avant la fin des services.

Avis de bénéficiaire avancé pour un établissement de soins infirmiers qualifiés

Cette lettre vous informera d'un service ou d'un article à venir dans un établissement de soins infirmiers qualifié que Medicare ne couvrira pas. Dans ce cas, Medicare a estimé que le service n'était pas médicalement raisonnable et nécessaire. Le service peut également être considéré comme un établissement de garde (non médical), qui n'est pas couvert.

Vous pouvez également recevoir cet avis si vous êtes sur le point de respecter ou de dépasser vos jours autorisés en vertu de Medicare Part A.

Avis d'avance au bénéficiaire rémunéré à l'acte

Cet avis est donné lorsque Medicare a refusé des services en vertu de la partie B. Des exemples de services et d'articles refusés possibles incluent certains types de thérapie, de fournitures médicales et de tests de laboratoire qui ne sont pas jugés médicalement nécessaires.

Avis de refus de couverture médicale (avis de refus intégré)

Cet avis est destiné aux bénéficiaires de Medicare Advantage et Medicaid, c'est pourquoi il est appelé avis de refus intégré. Il peut refuser la couverture en tout ou en partie ou vous informer que Medicare interrompt ou réduit un cours de traitement précédemment autorisé.

Si une partie de votre lettre de refus ne vous est jamais claire, vous pouvez appeler Medicare au 1-800-MEDICARE ou contacter votre compagnie d'assurance pour plus d'informations.

Comment déposer un appel?

Si vous pensez que Medicare a fait une erreur en refusant la couverture, vous avez le droit de faire appel de la décision. Des exemples de cas où vous pourriez souhaiter faire appel incluent une demande refusée pour un service, un médicament sur ordonnance, un test ou une procédure que vous jugez médicalement nécessaire.

La façon dont vous déposez un appel dépend souvent de la partie d'assurance-maladie à laquelle appartient la réclamation. Voici un petit guide sur le moment et la manière de soumettre une réclamation:

Si vous avez Medicare Part C et n'êtes pas satisfait de la façon dont votre plan vous a traité pendant le processus d'appel, vous pouvez déposer un grief (plainte) auprès de votre programme d'assistance d'assurance maladie de l'État.

Lisez attentivement le processus d'appel de votre plan. Votre lettre de refus contiendra généralement des informations ou même un formulaire que vous pouvez utiliser pour déposer un recours. Remplissez complètement le formulaire, y compris votre numéro de téléphone, et signez votre nom.

Demandez à votre professionnel de la santé de vous aider dans votre appel. Votre fournisseur peut fournir une déclaration expliquant pourquoi la procédure, le test, l'article, le traitement ou le médicament en question est médicalement nécessaire. Un fournisseur d'équipement médical peut être en mesure d'envoyer une lettre similaire si nécessaire.

Que puis-je faire d'autre?

Après avoir reçu votre lettre de refus Medicare et décidé de faire appel, votre appel se déroule généralement en cinq étapes. Ceux-ci inclus:

• Niveau 1: nouvelle détermination (appel) de votre plan
• Niveau 2: examen par une entité d'examen indépendante
• Niveau 3: examen par le Bureau des audiences et appels Medicare
• Niveau 4: examen par le Medicare Appeals Council
• Niveau 5: révision judiciaire par un tribunal de district fédéral (doit généralement être une réclamation qui dépasse un montant minimum en dollars, qui est de 1670 $ pour 2020)

Il est très important de lire attentivement et de comprendre votre lettre de refus afin d'éviter de nouveaux refus dans le processus d'appel. Vous pouvez également prendre d'autres mesures pour vous aider à accomplir ceci:

• Relisez les règles de votre plan pour vous assurer de bien les suivre.
• Rassemblez autant de soutien que possible auprès des prestataires ou d'autres personnels médicaux clés pour étayer votre demande.
• Remplissez chaque formulaire aussi soigneusement et exactement que possible. Si nécessaire, demandez à une autre personne de vous aider avec votre réclamation.

À l'avenir, vous pouvez éviter le déni de couverture en demandant une préautorisation à votre compagnie d'assurance ou à Medicare.

Le plat à emporter

• Vous pouvez recevoir une lettre de refus de Medicare si vous ne respectez pas les règles d'un plan ou si vos prestations sont épuisées.
• Une lettre de refus contiendra généralement des informations sur la manière de faire appel d'une décision.
• Faire appel de la décision le plus rapidement possible et avec autant de détails à l'appui que possible peut aider à renverser la décision.