Dépistage et diagnostic de la syphilis pendant la grossesse

Contenu

• Comment la syphilis est-elle diagnostiquée?
• Tests tréponémiques et non tréponémiques
• Analyse du liquide céphalo-rachidien
• Évaluation complète
• Comment faut-il traiter la syphilis?
• Traitement antibiotique
• Les effets secondaires possibles
• Gestion des partenaires sexuels
• Traitement de suivi
• Patients infectés par le VIH
• Qu'est-ce qui est nouveau et émergent?
• Peut-on prévenir la syphilis?

Comment la syphilis est-elle diagnostiquée?

Deux tests, connus sous le nom de microscopie à fond noir et tests d'anticorps fluorescents directs, peuvent diagnostiquer définitivement la syphilis. Cependant, aucun de ces tests n'est largement disponible car ils sont utilisés pour analyser des échantillons de lésions buccales et, lorsqu'ils sont vus au microscope, certaines des bactéries normalement trouvées dans la bouche et la gorge ressemblent beaucoup à Treponema pallidum, la bactérie responsable de la syphilis. En conséquence, l'examen du matériel obtenu à partir de lésions buccales peut conduire à des résultats faussement positifs (dans lesquels la personne est trouvée à tort infectée). Par conséquent, les médecins utilisent des tests sanguins (sérologie) pour diagnostiquer la syphilis. Ces tests visent à détecter des anticorps dirigés contre un agent infectieux. (Votre système immunitaire produit des anticorps spécifiques à un organisme qui a envahi votre corps; le travail des anticorps est de tuer cet organisme). Si vous souffrez de syphilis, votre sang contiendra des anticorps T. pallidum.

Tests tréponémiques et non tréponémiques

Il existe deux types de tests sérologiques pour la syphilis, tréponémique et non tréponémique. Les tests tréponémiques identifient spécifiquement les anticorps ciblés contre T. pallidum. Fait intéressant, bien que cet anticorps prouve que votre corps se mobilise en auto-défense, il n'inhibe pas la progression de la maladie ni n'immunise contre la réinfection. Dans tous les cas, les résultats de différents types de tests tréponémiques reflètent la quantité d'anticorps présente dans le sang, ce qui détermine l'étendue de l'activité de la maladie.

Les tests non tréponémiques permettent de détecter l'infection de manière plus indirecte. Ils utilisent la cardiolipine, une substance présente dans le tissu cardiaque. Les patients atteints de syphilis forment invariablement des anticorps dirigés contre la cardiolipine. Mais, des tests non tréponémiques faussement positifs peuvent survenir chez les patientes enceintes, consommatrices de drogues par voie intraveineuse, atteintes de maladies auto-immunes telles que le lupus érythémateux disséminé ou ayant récemment eu une infection virale. Lorsque ce type de test conduit à des résultats positifs, il doit être confirmé par un test tréponémique.

Analyse du liquide céphalo-rachidien

Tout patient atteint de syphilis qui présente des signes suggérant que l'infection provoque des effets neurologiques devrait subir un examen du liquide céphalorachidien. Les signes ou symptômes suggérant une atteinte neurologique comprennent des changements visuels ou auditifs, une incapacité à bouger les muscles du visage ou des yeux, une perte de sensation au visage, des maux de tête, une raideur de la nuque ou de la fièvre. Le liquide céphalorachidien est produit dans le cerveau et baigne le cerveau et la moelle épinière. Un échantillon de ce fluide pour analyse est obtenu grâce à une aiguille placée dans le bas du dos (ponction lombaire). Cette aiguille perce le revêtement protecteur de la moelle épinière, mais n'entre pas dans le cordon lui-même.

Évaluation complète

Toutes les patientes atteintes de syphilis doivent subir une évaluation complète, y compris un examen pelvien, pour déterminer le stade de la maladie. De plus, si vous êtes diagnostiqué avec cette infection, vous devriez être testé pour d'autres maladies sexuellement transmissibles, y compris le VIH.

Comment faut-il traiter la syphilis?

Traitement antibiotique

La pénicilline G (bicilline) est le médicament le plus couramment utilisé pour traiter la syphilis. C'est le seul traitement prouvé efficace pour la neurosyphilis ou l'infection syphilitique pendant la grossesse; c'est-à-dire qu'elle traite à la fois la mère et son bébé.

Si vous êtes enceinte et avez des antécédents d'allergie à la pénicilline, vous devez subir un test cutané. Si les tests cutanés sont positifs, vous le serez? désensibilisé? puis traité avec de la pénicilline.

Les recommandations de traitement les plus récentes des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sont présentées dans le tableau ci-dessous.

Tableau 1. Recommandations des CDC pour le traitement de la syphilis

Stade de la maladie	Traitement préféré	Régimes alternatifs *
Primaire, secondaire ou à latence précoce	Pénicilline G benzathine 2,4 millions d'unités par voie intramusculaire en dose unique	Doxycycline (Vibramycin) 100 mg par voie orale deux fois par jour ou tétracycline (Sumycin) 500 mg par voie orale quatre fois par jour, chacune pendant deux semaines
Latente tardive, latente de durée inconnue ou tertiaire	Pénicilline G de benzathine 2,4 millions d'unités par voie intramusculaire une fois par semaine pour trois doses	Doxycycline (Vibramycin) 100 mg par voie orale deux fois par jour ou tétracycline (Sumycin) 500 mg par voie orale quatre fois par jour, chacune pendant quatre semaines
Neurologique ou ophtalmique	Pénicilline G 3-4 millions d'unités par voie intraveineuse toutes les 4 heures pendant 10 à 14 jours OU procaïne pénicilline 2,4 millions d'unités par voie intramusculaire une fois par jour et probénécide 500 mg par voie orale quatre fois par jour, chacune pendant 10 à 14 jours	aucun acceptable

Source: Centers for Disease Control and Prevention (MMWR 1998; 47 (RR-1): 28-49) * La doxcycline et la tétracycline sont contre-indiquées pendant la grossesse.

Source: Centers for Disease Control and Prevention (MMWR 1998; 47 (RR-1): 28-49) * La doxcycline et la tétracycline sont contre-indiquées pendant la grossesse.

L'érythromycine, une fois utilisée comme traitement alternatif, est moins efficace que les autres agents et n'est plus recommandée.

Les effets secondaires possibles

Dans les quelques heures suivant le traitement de la syphilis, il est peu probable que vous développiez ce que l’on appelle la réaction de Jarisch-Herxheimer, qui provoque de la fièvre, des frissons, des battements cardiaques rapides, des éruptions cutanées, des douleurs musculaires et des maux de tête. Il s'agit d'une réaction allergique à la dégradation des spirochètes. Chez les femmes enceintes, cette réaction peut inclure un travail prématuré ou une fréquence cardiaque fœtale anormale. Cependant, l'inquiétude concernant cette possibilité ne devrait pas empêcher ou retarder le traitement.

Gestion des partenaires sexuels

Toute personne avec laquelle vous avez eu des contacts sexuels au cours des 90 jours précédant le diagnostic de syphilis primaire, secondaire ou latente précoce doit être traitée avec le même schéma que celui recommandé pour la syphilis primaire. Si vous avez reçu un diagnostic de syphilis tardive latente ou tertiaire, toute personne avec laquelle vous avez eu un contact sexuel à long terme doit subir une évaluation sérologique et recevoir un traitement en fonction des résultats.

Traitement de suivi

Le traitement de suivi dépend du stade de la maladie pour laquelle vous êtes traité.

• Si vous êtes traité pour une syphilis primaire ou secondaire, vous subirez un examen physique et répéterez des tests sérologiques à six mois puis à nouveau 12 mois après le traitement. Si le test n'indique pas une diminution marquée des anticorps dirigés contre T. pallidum ou si vous présentez des signes persistants ou récurrents d'infection, votre traitement a échoué ou vous avez été réinfecté. Vous serez probablement retraité après le schéma thérapeutique pour la syphilis latente tardive.
• Si le traitement a échoué (pas la réinfection), vous serez évalué pour la neurosyphilis subclinique, en utilisant la procédure de ponction lombaire décrite précédemment. Vous serez également testé pour l'infection à VIH.
• Si vous êtes traité pour une maladie latente, vous devrez subir un examen physique et des tests sérologiques répétés six, 12 et 24 mois après le traitement. Un nouveau traitement et une ponction lombaire sont recommandés si vous présentez des signes ou des symptômes d'infection récurrente ou si le test indique des niveaux élevés d'anticorps continus.
• Si vous êtes traité pour la neurosyphilis, vous subirez une évaluation répétée du liquide céphalorachidien tous les six mois jusqu'à ce que les résultats soient normaux. Votre médecin vous proposera un nouveau traitement si le nombre de cellules dans le liquide céphalorachidien ne se normalise pas dans les six mois.

Patients infectés par le VIH

La syphilis affecte entre 14 et 36% des personnes vivant avec le VIH. Bien que l'infection par le VIH affecte négativement le système immunitaire, les tests sérologiques sont toujours utiles pour le diagnostic de la syphilis chez ces patients. Les patients infectés par le VIH sont plus susceptibles d'échouer dans le traitement de la syphilis, et le taux de neurosyphilis est plus élevé dans cette population. Néanmoins, le traitement recommandé de la syphilis ne change pas si vous êtes co-infecté par le VIH.

Les patients infectés par le VIH traités pour la syphilis doivent subir un examen physique et des tests sérologiques tous les trois mois pendant la première année suivant le traitement et à nouveau 24 mois après le traitement. Étant donné que les patients co-infectés sont plus à risque de complications, les médecins effectueront une ponction lombaire plus tôt qu'ils ne le feraient avec d'autres patients.

Qu'est-ce qui est nouveau et émergent?

Comme mentionné précédemment, l'érythromycine (Ery-Tab) est un antibiotique précédemment utilisé comme traitement alternatif pour la syphilis, mais n'est plus recommandé. Un antibiotique apparenté mais plus récent, l'azithromycine (Zithromax), pourrait être recommandé comme agent alternatif lorsque le CDC publiera son prochain ensemble de directives de traitement. L'azithromycine n'étant administrée qu'une fois par jour, elle peut offrir un avantage posologique par rapport aux agents alternatifs actuellement recommandés, la doxycycline et la tétracycline.

Il est important de se rappeler que dans certaines situations, telles que la grossesse ou la neurosyphilis, la pénicilline (PenVK) est le seul traitement dont l'efficacité a été prouvée, et cet agent doit être utilisé même pour les personnes ayant des antécédents d'allergie à la pénicilline.

Peut-on prévenir la syphilis?

Il n'y a pas de vaccin contre la syphilis. La prévention s'articule donc autour de deux enjeux:

• éducation sur les pratiques sexuelles à moindre risque (abstinence, monogamie et utilisation de préservatifs et de spermicides); et
• identification et traitement des personnes infectées pour empêcher leur transmission à d'autres.